Dokumentation einer Unterweisung

gemäß § 12 Arbeitsschutzgesetz und

§ 4 Unfallverhütungsvorschrift „Grundsätze der Prävention“ DGUV V1

Einrichtung:	Universität Heidelberg
Institut

Straße Hausnummer
PLZ Heidelberg

Durchgeführt von:	Frau XXX
Herr XXX

Durchgeführt am:	XX.XX.XXXX

Unterweisungsinhalte:

1.

2.

3.

4.

5.

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(Ort, Datum)

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(Unterschrift der Unterweisenden)

Name und Unterschrift der Teilnehmer
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich an der Unterweisung teilgenommen und den Inhalt verstanden habe.

Name	Vorname	Abteilung	Unterschrift